有何依据？患者截肢后索赔356万，因“不完全排除手术因素”，医方判赔20万丨医眼看法
导读
一句“不完全排除”和手术有关，就赔偿了20万，公平吗？
来源：医脉通
作者：刘严 清华大学玉泉医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
疗效甚佳皆大欢喜，预后不佳反目成仇。花费巨大，效果很差，患者憋屈，医生委屈，到底是谁错了？
患者男性，59岁，因“下肢间接性跛行1年，加重4个月。”于2015年4月就诊于北京市某知名三甲医院。入院专科查体：左足前端及左足跟色略发绀，左下肢皮温凉，以足部为著，双侧颈动脉、桡动脉、股动脉搏动可触及，双侧腘动脉、双侧足背及胫后动脉搏动未触及；颈部未闻及杂音。入院诊断：下肢动脉粥样硬化闭塞症；高血压Ⅱ级，极高危；2型糖尿病。
在完善相关检查后，医方为患者在局麻下行左股腘动脉再通支架成形术，右侧胫前、胫腓干、胫后动脉球囊成形术。支架植入术后第3天，因怀疑支架内血栓，于左股动脉留置鞘管行溶栓治疗，后发现股动脉支架内血栓形成。术后第4天，医方在全麻下行左侧股动脉、胫后动脉切口取栓，左侧股-腘动脉人工血管旁路移植，人工血管-左侧胫后动脉自体大隐静脉旁路移植术，左侧胫前动脉自体大隐静脉旁路移植术。患者术后下肢缺血严重，左足缺血，组织坏死。最终，患者接受左侧膝下截肢手术，手术顺利，手术切口愈合。
出院诊断：下肢动脉粥样硬化闭塞症；高血压Ⅱ级，极高危；2型糖尿病；双侧股浅动脉闭塞，双侧腘动脉闭塞，左侧胫前、胫后动脉闭塞；左股腘动脉支架内血栓形成；左股腘动脉旁路移植术后桥血管闭塞；易栓症；左下肢坏疽。住院期间，医疗费用292 071.84元，患者已支付11万元，欠费182 071.84元。后患者就诊于其他医院，安装假肢。
患方认为，医方违反医疗操作规范，导致患者支架植入术后肢体坏疽，并最终造成患者伤残的损害后果，遂向法院提出诉讼请求，要求医方赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、残疾辅助器具费等费用，并指出医方使用的支架为三无产品，要求医方支付两倍的惩罚性赔偿，共计356万余元。
医方指出，在患者入院后，完善相关检查，予抗血小板，降脂，扩血管治疗。行下肢血管造影可见双侧股浅动脉，腘动脉，双侧胫前动脉闭塞。考虑患者下肢病变严重，建议介入治疗。由于患者缺血症状明确，造影提示血管情况差，尤其膝下远端流出道几乎未显影，手术风险高。术前充分告知患方手术风险，患方态度积极同意手术。医方在诊疗过程中，诊断明确，手术措施得当，诊疗行为符合规范；患者来院时病情长且呈进展加重的趋势；患者自身系易栓症体质，术后反复发生血栓，导致治疗干预效果不佳，最终无法挽救损害后果；患者自身血管条件差，左下肢缺血程度重，手术风险高，手术预后不良，医方已充分告知。
法院委托北京市某司法鉴定中心对本案进行司法鉴定，鉴定中心出具《司法鉴定意见书》指出：
考虑到术后血栓形成是一个可预见的、但不能完全避免的并发症。医方于术前已将手术相关风险，向患方进行了告知，并履行了签字认可程序。并发症出现后，医方也进行了积极的救治，因此综合分析认为：医方的诊疗行为与患者左下肢股骨远端截肢的损害后果间存在因果关系，责任程度建议为轻微（上限）。
最终，法院认定医方对患者的损害后果按照20%比例承担侵权责任，判决赔偿各项损失共计20万余元。一审判决后，患者不服判决提出上诉，对医方提供的医疗器械注册登记表提出异议，认为无法证明支架来源的合法性。后申请鉴定人出庭质询，鉴定人到庭后再次明确表示患者不存在绝对的手术禁忌症。最终，二审法院维持原判。
“不完全排除手术因素”有何依据？
本案的判决书超级长，达到了9000字之多，特别是对于三次手术+一次溶栓的过程，更是全文抄写。初次看完整篇判决，感觉是患者下肢血管病变比较重，医方试图去治疗血管病变，改善肢体供血。可天不遂人愿，支架植入后就血栓，溶栓后肢体供血改善，之后又多发血栓形成，之后再取栓、搭桥恢复肢体血运，再以后肢体远端缺血重，肢体坏死，无可奈何截肢治疗。
医方治疗技术可算是全面，不愧是知名的三甲医院，一般医院可没有这么多治疗手段，也做不了这些手术。对于最终的判决结果，轻微责任按照高限判决甚是不能理解。就像鉴定意见书在结论部分的分析指出的，医方的诊断是明确的，选择的所有诊疗方案都是有适应证的，也是符合当时病情需要的。医方入院即给予患者抗血小板、降脂、扩血管治疗，术后也积极抗凝、溶栓、补液治疗。也就是，医方诊断没有问题，治疗方案也没有问题。最终，一句“不完全排除”和手术有关，就赔偿了20万，公平吗？
图源 | pixabay
为了探究这个“不完全排除”的依据是什么，笔者把判决书上抄录的病程记录及手术记录仔仔细细读了几遍。问题可能出现在第一次的介入治疗，手术记录比较长，读下来的感觉是患者的血管多处狭窄，术者操作极其不顺利，最终在扩张多次后终于植入了三个支架，但再次造影却发现其中一个支架张开不佳，支架内充盈缺损。后为改善支架张开不佳，在该部位再次置入两个支架。再次置入支架后，支架内仍有充盈缺损残留，考虑可能有血栓成分，故留取鞘管以备术后溶栓。
在介入手术后，血栓形成就没有停歇过，溶栓后再发血栓，血栓抽吸、取栓术后仍旧血栓形成，搭桥术后还是血栓形成。血栓形成是多发的，导致的结果是肢体严重缺血坏死。而在术前，患者没有发生过下肢静脉血栓，在术前检查中，也没有下肢静脉血栓的存在，也没有提到发现凝血系统异常。因此，似乎鉴定专家认为可能在介入手术中损伤血管内皮，引发多发血栓形成，也是有一定道理的。至于在下肢血管狭窄如此严重的情况下，多次扩张狭窄部位，放置多个支架，当发现支架张开不佳发现充盈缺损后，再次置入两个支架去弥补。这些操作是否是正确的，仁者见仁智者见智，并没有哪个指南能将这些实际临床问题详述清楚。但根据鉴定专家的意见，显然这些操作并不令人完全满意。
“易栓症”能否成为医方的免责条款？
对于患者反复血栓形成，医方用了“易栓症”进行解释，指出患者是因为特殊的体质导致了血栓层出不穷，损害后果与医方诊疗行为无关。
什么是易栓症？搜索指南，还真的找到了易栓症的指南。对比易栓症的诊断标准，感觉医方应用易栓症作为免责条款，似乎站不住脚。
易栓症分为遗传性和获得性两种，获得性易栓症往往是手术或创伤、长期制动、高龄、妊娠及产褥期、肿瘤治疗等因素导致的。如果患者的易栓症是由于医方的手术或操作导致的，当然不能免责，只有证明患者为遗传性易栓症，为特异性体质，才可能免责。为什么说是“可能”免责呢？因为即使患者患有遗传性疾病，医方也有责任在术前对患者进行检查、评估，并采取措施降低风险，否认也是属于未尽到谨慎注意义务。
对比遗传性易栓症诊断标准，患者应该还达不到诊断标准。没有早发血栓性疾病史，没有家族史，没有基因突变，没有复发性VTE表现，没有特异性的实验室检查结果。仅靠血栓发生后的抗凝蛋白蛋白水平异常就判断患者患有遗传性疾病，显然诊断依据不足。
有利的证据应合法举证
医方认为，患者患有易栓症，依据是一张抗凝蛋白的化验单。作为可能成为医方免责证据的关键的化验单并没有被封存在病历中，于是没有随封存病历成为鉴定材料。而且，医方也没有在鉴定前法庭举证时将此化验单提交法庭，因此没有通过质证使得化验单作为有效的鉴定材料呈交鉴定中心。最终，导致在鉴定听证会过程中，医方提交化验单没有获得鉴定专家的认可。而在听证会之后，医方也没有通过向法院申请补充鉴定材料的方式，将化验单变成合法证据。于是，就有了鉴定意见书中对于易栓症诊断的观点，化验单来源不合法不能作为鉴定材料，因此不能支持易栓症的诊断。
辅助检查结果作为客观证据，对于事实的证明力还是很强的。对于这些证据要谨慎对待：
笔者曾经在栏目中说过一句话：目前的执业环境中，医生要雪中送炭，不要锦上添花。如果仍旧是这个患者，血管情况很差，出现急性血栓形成，肢体缺血严重。如果不及时治疗，患者一定是要截肢的。医方无论采取哪种治疗方案，无论最终这条腿是否能够保住不用截肢，需要赔偿的可能性都是很小的。但在一个非紧急的情况下，为了改善生活质量进行的择期手术，一旦不能达到改善预后的目的，那么很容易就导致一场诉讼。患方认为，如果不治也不会截肢，花了几十万，最终给截肢了，必须赔。
是与非，看站在什么角度。孰是孰非并不能分得绝对清楚，也不甚重要。关键是如何选择、如何规避风险、如何保护自己。看看前车之鉴，心里要有一定之规。还是那句话，从医有风险，执业需谨慎，且行且珍惜。
案例来自于北京法院审判信息网
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100876204763&n=2
精彩回顾
➤ 我先笑为敬！每一个阅尽千帆的医生，都练就了一身逗比的本事
➤ 泪目！25岁医学生捐献遗体，最后一条朋友圈：“江山给你们，朕玩够了，拜拜”